去年底，“新冠保險理賠難”的話題接連登上熱搜，引發(fā)廣泛關(guān)注。現(xiàn)如今，紅星資本局發(fā)現(xiàn)，消費(fèi)者與保險公司之間有關(guān)新冠保險理賠的糾紛仍在繼續(xù)。

不少消費(fèi)者都提到，保險公司為拒賠“新冠險”玩起了“文字游戲”，設(shè)置理賠“高門檻”，自己投訴無門，無法保障合理權(quán)益。已有不少消費(fèi)者選擇起訴保險公司，上海、沈陽、福建等地部分法院已立案。

今年2月15日，中國消費(fèi)者協(xié)會發(fā)布《2022年全國消協(xié)組織受理投訴情況分析》，提到2022年涉疫類投訴激增，其中就點(diǎn)名批評“新冠保險”套路繁多。

(資料圖)

此前購買了新冠保險，至今未得到理賠的消費(fèi)者，該如何保護(hù)自己的合法權(quán)益？

理賠難

投訴量增加一倍 保險公司玩起“文字游戲”

2022年12月15日，消費(fèi)者王女士（化名）向紅星資本局爆料稱，自己購買了眾安保險的一款新冠保險，在感染新冠后申請理賠時，卻遭遇了拒賠。消費(fèi)者稱，眾安保險拒賠的理由是“沒有感染到肺部”。

被拒賠的不止一人，當(dāng)時紅星資本局進(jìn)入了一個保險理賠分享群，群里有80多人，都稱遇到了眾安保險“新冠險”理賠難的情況。消費(fèi)者陳女士（化名）表示，因新冠肺炎疫情防疫政策的調(diào)整，無法開具醫(yī)院的確診證明，同樣遭遇了眾安保險的拒賠。

2023年3月初，紅星資本局發(fā)現(xiàn)，上述保險理賠分享群已經(jīng)擴(kuò)展至近400人，消費(fèi)者投訴的對象不只眾安保險，還有國泰財險、眾惠相互和太平財險等。

這些保險公司拒賠的理由包括：“未確診新冠肺炎僅新冠感染”、“缺乏醫(yī)院出具的診斷證明”、“缺乏CT值大于35的材料”等。

此外，紅星資本局在黑貓投訴平臺以“新冠保險”為關(guān)鍵字搜索，得到1448條相關(guān)投訴信息，其中大部分都是因?yàn)樾鹿诒ｋU理賠失敗引起的投訴案例。相比去年12月，投訴量增加了近一倍。

不少消費(fèi)者都提到，保險公司為拒賠“新冠險”玩起了“文字游戲”，設(shè)置理賠“高門檻”，自己投訴無門，無法保障合理權(quán)益。

↑圖片來自黑貓投訴平臺

引糾紛

眾安保險新冠險拒賠 消費(fèi)者已起訴至法院

消費(fèi)者王先生（化名）就是其中之一。2022年12月，王先生向紅星資本局爆料稱，自己也遭遇了眾安保險新冠險拒賠的情況。但直到今年2月底，王先生與眾安保險之間的理賠糾紛仍未解決。

王先生在2022年4月購買了眾安保險的“疫情隔離津貼險”，保費(fèi)66元，投保時間一年，保險金額為10000元。同年12月，王先生確診，眾安保險卻以“未經(jīng)符合合同約定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診初次罹患新型冠狀病毒肺炎”為由拒絕理賠。

據(jù)王先生所說，眾安的條款中提到，必須在二級及以上醫(yī)院開具確診證明，稱他去的醫(yī)院不符合要求。紅星資本局注意到，王先生去的醫(yī)院官網(wǎng)顯示，其是三級甲等綜合醫(yī)院。

隨后王先生又去了另一家北京三級甲等醫(yī)院，但眾安保險仍然拒賠，稱其病歷上未寫明確診新型冠狀病毒肺炎，而是寫的“新冠抗原檢測陽性”“診斷發(fā)熱，呼吸道感染”。

溝通無果后，2023年1月，王先生向上海市某法院提起訴訟。3月1日，王先生告訴紅星資本局，起訴后，法院讓其先與眾安保險先進(jìn)行調(diào)解。

選擇司法訴訟維護(hù)自己權(quán)益的不止王先生。紅星資本局注意到，近400人的保險理賠分享群中，已有不少消費(fèi)者選擇起訴保險公司，上海、沈陽、福建等地部分法院已立案。

對于王先生遇到的情況，3月1日，紅星資本局致電眾安保險，其保險客戶權(quán)益部專員回復(fù)稱，保險合同約定是“確診初次罹患新型冠狀病毒肺炎”，但客戶提交的材料無法證明得了肺炎，只有診斷發(fā)熱和呼吸道感染。并強(qiáng)調(diào)，客戶購買保險時，會彈窗強(qiáng)制閱讀相關(guān)條款，確認(rèn)閱讀并同意后才會跳轉(zhuǎn)付費(fèi)，王先生材料不符合因此無法理賠。

眾安保險另一位投訴專員表示，“疫情隔離津貼險”是2022年1月開始售賣，當(dāng)年5月已經(jīng)下架，具體下架原因并不清楚。

中消協(xié)點(diǎn)名批評

新冠保險悄然下架，如今只針對重癥人群

今年2月15日，中國消費(fèi)者協(xié)會發(fā)布《2022年全國消協(xié)組織受理投訴情況分析》，提到2022年涉疫類投訴激增，其中就點(diǎn)名批評“新冠保險”套路繁多。

中消協(xié)指出，疫情發(fā)生后，國內(nèi)不少保險公司推出“新冠”隔離和感染相關(guān)保險，并在網(wǎng)絡(luò)平臺上售賣，成為網(wǎng)絡(luò)保險領(lǐng)域的“網(wǎng)紅”產(chǎn)品。但有不少消費(fèi)者反映隨著感染人數(shù)的激增，在理賠時遭遇各種“高門檻”。

一是存在“宣傳容易賠付難”的情形，一些保險公司為吸引消費(fèi)者投保，宣稱核酸陽性即可賠付，消費(fèi)者實(shí)際感染后又設(shè)置苛刻條件，如要求提供CT檢測報告和醫(yī)生確診通知書等才能理賠。

二是為拒賠玩“文字游戲”。部分保險公司以消費(fèi)者確診的是“新冠病毒感染”而非“新冠肺炎”為由不予賠付。三是逃避賠付責(zé)任。有些保險公司通過下架相關(guān)保險產(chǎn)品、保險理賠員失聯(lián)、客服電話不通等方式故意逃避賠付責(zé)任。

中消協(xié)提醒，根據(jù)《保險法》第一百三十一條，對于保險責(zé)任、賠付標(biāo)準(zhǔn)、免賠情形等與消費(fèi)者有重大利害關(guān)系的格式條款內(nèi)容，保險公司要向消費(fèi)者做顯著提示和明確說明，不得欺騙投保人、被保險人或受益人。

紅星資本局注意到，隨著新冠肺炎疫情防疫政策的調(diào)整，去年底，市面上的新冠保險出現(xiàn)了“下架潮”。

↑針對危重癥人群的新冠保險

僅在2022年12月，就有美團(tuán)保險平臺的“新冠抗疫保”、華泰新冠疫情保障險和華泰抗疫保、水滴保平臺的“水滴新冠防疫險”、京東健康上的“新冠防疫健康保”等與新冠肺炎賠付相關(guān)的疫情保險產(chǎn)品先后悄然下架。

紅星資本局搜索發(fā)現(xiàn)，截至目前，市面上幾乎沒有面向大眾的新冠保險產(chǎn)品，只剩下針對重癥及危重癥人員人群的新冠保險產(chǎn)品。

觀點(diǎn)

專家：互聯(lián)網(wǎng)保險糾紛 平臺也應(yīng)承擔(dān)責(zé)任

律師：不能以欺騙對待消費(fèi)者的期待

產(chǎn)品下架，但新冠保險理賠難引起的爭議仍然存在。此前購買了新冠保險，至今未得到理賠的消費(fèi)者，該如何保護(hù)自己的合法權(quán)益？

3月1日，北京市京師律師事務(wù)所合伙人熊超律師向紅星資本局表示，消費(fèi)者在購買保險時，是接受了保險公司的宣傳，確信患上新冠后會獲得相應(yīng)的賠償。在此基礎(chǔ)上，如果保險公司存在故意偷換概念的情形，導(dǎo)致消費(fèi)者索賠無果，按照相應(yīng)法規(guī)，保險公司違背了誠信原則，應(yīng)對消費(fèi)者予以賠償。

北京市中高盛律師事務(wù)所保險專業(yè)律師李濱也曾表示，如果保險公司以增加聯(lián)系障礙、失聯(lián)或者直接拒賠，可能涉嫌拒不履行合同義務(wù)。根據(jù)《保險法》第一百一十六條和第一百六十一條規(guī)定，如果保險公司及其工作人員在保險業(yè)務(wù)活動中拒不依法履行保險合同約定的賠償或者給付保險金義務(wù)，由保險監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)責(zé)令改正，處5萬元以上30萬元以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，限制其業(yè)務(wù)范圍、責(zé)令停止接受新業(yè)務(wù)或者吊銷業(yè)務(wù)許可證。消費(fèi)者可以據(jù)此向監(jiān)管部門投訴。

李濱律師建議，面對疫情以及疫情政策的巨大變化，保險公司應(yīng)該根據(jù)保險理論和法律規(guī)定，重新審視原保險產(chǎn)品設(shè)計基礎(chǔ)是否已經(jīng)發(fā)生根本性變化，原保險合同是否還存在繼續(xù)履行的基礎(chǔ)及提出與客觀實(shí)際相符合具有可行性理賠的標(biāo)準(zhǔn)；若認(rèn)定已經(jīng)發(fā)生重大“情勢變更”，原保險合同在疫情和疫情政策發(fā)生重大變化，已經(jīng)不具備繼續(xù)履行（理賠）的基礎(chǔ)了，保險公司應(yīng)主動采取措施，聯(lián)系投保人，拿出退費(fèi)或變通解決問題的方案。

新冠保險理賠難背后，也折射出互聯(lián)網(wǎng)保險“低進(jìn)高出”的困境。李濱律師表示，“問題出現(xiàn)了，行業(yè)不能坐等，更不能以欺騙、隱瞞、不作為等消極方式面對消費(fèi)者的期待、不理解和誤解。目前，個別保險公司與消費(fèi)者的‘對峙’局面不僅嚴(yán)重影響保險公司及行業(yè)形象，也使得普通保險消費(fèi)者對保險公司產(chǎn)生不信任，影響再消費(fèi)能力，這將嚴(yán)重打擊雙方的互信。”

中國互聯(lián)網(wǎng)協(xié)會法工委副秘書長、中消協(xié)律師胡鋼也告訴紅星資本局，如今，保險服務(wù)互聯(lián)網(wǎng)化，是一個社會發(fā)展的趨勢，但互聯(lián)網(wǎng)保險糾紛承擔(dān)責(zé)任的主體不應(yīng)該只是保險公司，還應(yīng)當(dāng)包括獲得收益的網(wǎng)絡(luò)平臺，行業(yè)應(yīng)該在這方面積極探索推進(jìn)，探討更科學(xué)合理的互聯(lián)網(wǎng)保險發(fā)展模式。

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