“每人每年保費195元，可享最高保額300萬元保障。”7月26日，北京醫(yī)保參保人專屬的“北京普惠健康保”正式發(fā)布。在促進北京多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)，有效緩解人民群眾高額醫(yī)療費用負擔(dān)的大背景之下，“北京普惠健康保”為基本醫(yī)療保險提供了有力的補充保障。而比起其他城市的同類產(chǎn)品，“北京普惠健康保”在百種海內(nèi)外高額特藥等四個方面具有突出優(yōu)勢。

四大特色

“北京普惠健康保”是北京市醫(yī)療保障局、北京市地方金融監(jiān)督管理局共同指導(dǎo)，中國銀行保險監(jiān)督管理委員會北京監(jiān)管局監(jiān)督，由中國人民保險、中國人壽、泰康保險、中國太平洋保險、中國平安五家保險公司共同設(shè)計開發(fā)。

與市面上其他城市的同類產(chǎn)品相對比，“北京普惠健康保”特色鮮明。中國人壽財險北京市分公司副總經(jīng)理姜永斌指出，該產(chǎn)品四大亮點分別為北京市基本醫(yī)保參保人專屬、百種海內(nèi)外高額特藥、自付自費均可報、既往癥可保可賠付。

首先是普惠性，門檻寬松，只要是北京市基本醫(yī)保參保人，不限年齡，不限戶籍，不限職業(yè)，不限健康狀況，皆可參保。此外，不區(qū)分年齡、職業(yè)，統(tǒng)一定價195元/人/年。與醫(yī)保緊密銜接，契合北京醫(yī)保參保人群實際醫(yī)療保障需求。

其次，“北京普惠健康保”針對北京地區(qū)高發(fā)疾病匹配出適合北京地區(qū)人群實際情況的100種海內(nèi)外高額特藥，覆蓋高發(fā)癌癥。25種國內(nèi)特藥，北京市指定藥店可提供藥品直付和送藥上門等服務(wù);75種海外特藥，支持海南自由貿(mào)易港海外特藥治療，不出國門便可同步使用國內(nèi)未上市的全球創(chuàng)新藥。

此外，去醫(yī)院看病時，醫(yī)保報銷后，剩余部分由個人承擔(dān)的、屬于保險責(zé)任的自付費用和自費費用，皆在“北京普惠健康保”的報銷范圍內(nèi)，包含醫(yī)保目錄內(nèi)住院、門診自付費用及醫(yī)保目錄外住院自費費用。

既往病癥可保可賠付也是亮點之一。“北京普惠健康保”突破商業(yè)健康保險限制，五類特定既往病癥人群可保可賠付，不再擔(dān)心被拒保。除約定的五大類特定既往病癥，不管已患何種疾病，皆可按健康人群賠付比例賠付。

在接受北京商報記者采訪時，中國社科院世界社保研究中心主任鄭秉文表示，包括“北京普惠健康保”在內(nèi)的惠民保，實際上是三方互動的結(jié)果。供給側(cè)有兩方，一方是政府，政府在建立多層次醫(yī)療保障體系的時候，各個層次之間做到無縫銜接存在很多困難，所以應(yīng)該有這樣一個既普惠又能解決大病的銜接地帶，惠民保就可承擔(dān)起這個任務(wù)。供給側(cè)的第二方就是保險主體，它作為一個商業(yè)機構(gòu)、市場主體，作為沒有任何財政補貼的保險公司，就應(yīng)該尋找商機，惠民保對這些企業(yè)來講，就是一種商機，可以銜接過渡的補充保險，如此一來，兩個供方一拍即合。

“至于第三方就是需求方。”鄭秉文進一步解釋道，目前我國腫瘤發(fā)病率是萬分之二十，大病發(fā)生率是萬分之四十，合計大致為6%。，保險講求大數(shù)法則，讓這6%。有保障的關(guān)鍵就是建立一個普惠型的惠民保，覆蓋人數(shù)越多，效果越好。以人口10000萬的城市來計算，如按平均每個家庭3口人計算，惠民保就能為18萬人筑起因病致貧、因病返貧的護城河。

對比滬惠保？

其他城市也推出了同類保障產(chǎn)品，比如不久前剛斬獲739萬參保人數(shù)的滬惠保。北京商報記者梳理發(fā)現(xiàn)，二者皆為當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障局指導(dǎo)下開發(fā)的產(chǎn)品。其中，“北京普惠健康保”的保費為每人每年195元，高于滬惠保的115元，而前者總保額高達300萬元，亦高于滬惠保的230萬元。

除了保費、保額存在不同外，二者最主要的區(qū)別在于產(chǎn)品保障范圍上——滬惠保不保醫(yī)保內(nèi)的醫(yī)療費用，而“北京普惠健康保”不保質(zhì)子、重離子醫(yī)療費用。

特藥費用的保障方面，相較滬惠保21種特藥的費用，“北京普惠健康保”的保險責(zé)任覆蓋了100種特藥的費用，其中包括25種國內(nèi)特藥、75種國外特藥。不過，滬惠保特藥費用免賠額為0元，“北京普惠健康保”免賠額則是健康人群2萬元、特定既往癥人群4萬元，給付比例也不盡相同。

業(yè)內(nèi)人士分析指出，盡管滬惠保與“北京普惠健康保”均有對醫(yī)保外住院醫(yī)療費用的保障，包括參保人員按規(guī)定在定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)保目錄外合規(guī)的、個人自費的醫(yī)療費用，保額100萬元，但“北京普惠健康保”有著單一藥品每年報銷上限設(shè)置為30萬元，體內(nèi)放置材料(含人體器官、晶體、心臟起搏器等特殊耗材)個人負擔(dān)部分按60%納入報銷費用范圍，且每年報銷上限設(shè)置為10萬元的特色化要求。

同時，“北京普惠健康保”對于特定既往癥人群設(shè)置的醫(yī)保外住院醫(yī)療費用免賠額為4萬元，與健康人群的2萬元相區(qū)別，而這亦和滬惠保對于醫(yī)保外住院醫(yī)療費用的2萬元免賠額不同。

業(yè)內(nèi)人士認為，“北京普惠健康保”的保障范圍同時涵蓋了社保內(nèi)和社保外，對于高額風(fēng)險來說，還是有很實際的意義，因為單獨覆蓋其中任何一個方面，消費者終究也可能有高額的費用支出。

對于“北京普惠健康保”可承保可賠付既往癥患者，中國太平洋人壽保險北京分公司副總經(jīng)理張小席解釋稱，該產(chǎn)品推出的一個重要目的就是極大縮小參保患者醫(yī)保報銷后的個人負擔(dān)保障缺口，減輕參保人的就醫(yī)負擔(dān)，防止出現(xiàn)因病返貧與因病致貧。此外，該產(chǎn)品的定價建立在精算基礎(chǔ)上，且做了合理的風(fēng)險防范。

此外，“北京普惠健康保”包含5次復(fù)查陪診或上門護理服務(wù)的增值服務(wù)也是一大特色。據(jù)中國平安產(chǎn)險北京分公司副總經(jīng)理劉晟陽介紹，客戶在發(fā)生住院或手術(shù)情況下，可以申請增值服務(wù)，服務(wù)期限為投保期結(jié)束后至2022年12月31日。

劉晟陽表示，對于大病患者而言極為便利，該增值服務(wù)不僅實用性強，而且使用頻率極高，且增值服務(wù)清單有25項服務(wù)可選，種類豐富;同時，該增值服務(wù)無等待期，北京市公共交通可觸達地區(qū)保證24小時上門，其他地區(qū)48小時內(nèi)上門。

對比百萬醫(yī)療險？

除了政府指導(dǎo)下的產(chǎn)品，目前市面上的健康保險產(chǎn)品層出不窮，比如不少北京市民就陷入了買北京普惠健康保還是百萬醫(yī)療險的兩難。

泰康養(yǎng)老保險北京分公司副總經(jīng)理王漢中表示，對比來看，百萬醫(yī)療一般是面向全國銷售的純商業(yè)保險;“北京普惠健康保”是城市化定制型產(chǎn)品，政府監(jiān)督指導(dǎo)，緊密銜接本地基本醫(yī)療保險。

同時，王漢中表示，大部分百萬醫(yī)療在投保時都需要做健康告知，一些患病人群或者亞健康人群可能會不符合投保條件，或者即使可以投保，相應(yīng)疾病的治療費用也不可理賠;“北京普惠健康保”對既往癥患者可投保可理賠。最后，王漢中表示，百萬醫(yī)療保費價格隨著年齡增長而增長，尤其一定年齡后，價格可能數(shù)倍于普惠健康保;相比之下“北京普惠健康保”老少均價，價格更加親民。

中國社會科學(xué)院保險與經(jīng)濟發(fā)展研究中心副主任王向楠則認為，這因人而異。他表示：“對于細致比較條款和價格的人員，可能會先考慮同時參保城市定制型普惠健康保，然后考慮參與一兩個網(wǎng)絡(luò)互助，再考慮參與百萬醫(yī)療險，特別是在百萬醫(yī)療險普遍不能長期續(xù)保的情況下。重疾險和護理險的保障內(nèi)容差異大，仍然很值得投保。”

而首都經(jīng)貿(mào)大學(xué)保險系副主任李文中亦分析指出，百萬醫(yī)療對于高齡人士、嚴重既往病癥患者和高風(fēng)險行業(yè)從業(yè)者都是不能投保的，但是“北京普惠健康保”對這些人群都可以投保;百萬醫(yī)療提供門診保障，但是“北京普惠健康保”不提供;百萬醫(yī)療往往對于重疾住院零免賠，但是“北京普惠健康保”是有較高免賠的;百萬醫(yī)療對被保險人是否有社保沒有強制性要求，但是“北京普惠健康保”要求被保險人必須有北京當(dāng)?shù)氐纳绫！?/p>

因此，李文中認為：“‘北京普惠健康保’最大的競爭優(yōu)勢就是對高齡人士、嚴重既往病癥患者和高風(fēng)險行業(yè)從業(yè)者的吸引力。通過比較來看，‘北京普惠健康保’對于百萬醫(yī)療保險市場的沖擊會有一些，但是很有限。因為各自的主要參保人群會有比較大的差別。”

(北京商報記者 陳婷婷 楊月涵 周菡怡)

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